Разбираемся с Оффитом. Часть 9. Пневмококк и ротавирус

Предыдущие части:
Часть 1: Введение
Часть 2: АКДС
Часть 3: Энцефалопатия
Часть 4: Синдром Драве
Часть 5: СВДС
Часть 6: Синдром Веста
Часть 7: Гемофильная инфекция
Часть 8: Гепатит B

Один из самых горьких уроков истории заключается в том,
что, если нас достаточно долго обманывали, мы начинаем
отвергать любые доказательства обмана.
Карл Саган

Глава 5 (продолжение)

Пневмококк

После прививок от гемофильной инфекции и гепатита В, - пишет Оффит, - Барбара Ло Фишер выбрала следующую мишень: вакцину против пневмококковой инфекции.

В 1998 году ученые из Северной Калифорнии провели знаковое исследование. Они испытали вакцину против пневмококковой инфекции на 38 000 младенцев: половину привили, половину – нет. Результаты получились очень яркие. У 17 непривитых детей пневмококк вызвал заражение крови, у привитых не было ни одного случая – 17 против 0 [227]. Обрадованные исследователи опубликовали свои открытия.

Звучит эффективно. Вопрос, или это настолько же безопасно. Это первый раз в книге, когда Оффит приводит рандомизированное клиническое исследование (РКИ), поэтому давайте немного углубимся в него.

В группе привитых 4 младенца умерли от синдрома внезапной смерти, а в контрольной группе - 8.
В группе привитых 1188 младенцев обратились в отделения неотложной помощи в течение 30 дней, а в контрольной группе - 1169.
В группе привитых 513 младенцев были госпитализированы в течение 60 дней после прививки, а в контрольной группе - 579.

Звучит довольно безопасно. Кажется, что вакцина практически не имеет серьезных побочных эффектов, ведь разницы между привитыми от пневмококка и контрольной группой почти нет. Более того, похоже, что вакцина от пневмококка даже снижает риск синдрома внезапной смерти.

Но лишь до того момента, когда мы узнаем, что в качестве плацебо контрольная группа получила вакцину от менингококка типа C. Причём вакцина от менингококка типа С никогда не была лицензирована в США, где это исследование проводилось, из чего следует, что контрольная группа была привита экспериментальной вакциной от менингококка.

Авторы сообщают, что один младенец умер от синдрома внезапной смерти в течение недели после вакцинации от пневмококка, и двое - после вакцинации от менингококка. Они пишут: "При анализе с поправкой на возраст и сезонность, основанном на данных о СВДС в штате Калифорния, мы ожидали бы 1,06 случая в течение 1 недели после вакцинации."

Однако авторы не акцентируют внимание на том, что в исследование были включены исключительно здоровые младенцы. Дети с иммунодефицитом или с любыми серьёзными заболеваниями в анамнезе (то есть именно те, кто входят в группу повышенного риска) были изначально исключены. Соответственно, для выборки полностью здоровых детей ожидаемая смертность должна была быть значительно ниже, чем средняя по Калифорнии.

Более 6% исключительно здоровых младенцев обратились в отделение неотложной помощи в течение месяца после прививки (то есть каждый 16-й участник исследования). Около 3% из них были госпитализированы в течение двух месяцев (то есть каждый 34-й участник исследования). Много это или мало? Давайте посчитаем.

Согласно исследованию 2012 года, около 10% младенцев в Калифорнии госпитализируются в течение первого года жизни. Это значит, что в среднем около 0,8% (10% делить на 12 месяцев) младенцев попадают в больницу каждый месяц. Это верхний предел, на самом деле этот показатель значительно ниже, поскольку основная доля госпитализаций приходится на детей в неонатальном возрасте. Таким образом, верхний предел уровня госпитализации за двухмесячный период среди всех младенцев - и здоровых, и с заболеваниями - составляет 1.6%.

А теперь сравним: в исследовании вакцины от пневмококка среди отобранных идеально здоровых младенцев уровень госпитализации за тот же период составил 2.9%. И авторов исследования это совершенно не смутило. Более того, частота госпитализаций (не связанных с пневмококком) среди получивших вакцину от пневмококка была статистически-значимо ниже, чем в группе, получившей вакцину от менингококка. Это тоже никого не смутило. На основании этих данных вакцина была признана полностью безопасной.

Оффит:

Как и в случае с вакциной против Hib-инфекции, Фишер взяла в союзники Берта Классена, который без всякой доказательной базы утверждал, что вакцина против пневмококковой инфекции вызывает диабет. Кроме того, Фишер говорила, что болезни, вызываемые пневмококком, не такие уж и распространенные и поражают лишь тех, у кого ослаблено здоровье. Это не так. До появления вакцины пневмококк ежегодно вызывал 4 000 000 случаев отита, 120 000 случаев пневмонии, требующих госпитализации, 30 000 случаев сепсиса и 25 000 случаев менингита. Эти болезни часто поражали детей, которые прежде были совершенно здоровы. И хотя эта бактерия убивала детей не так часто, как корь и полиомиелит, замечание Джона Маккензи, что эта инфекция приводит к летальному исходу “относительно редко – в 200 случаях”, было, прямо скажем, бестактным по отношению к родителям, чьи дети страдали и умерли от пневмококковой инфекции.

К 2009 году американским детям ввели около 100 000 000 доз вакцины против пневмококковой инфекции. В результате заболеваемость пневмококковыми инфекциями резко снизилась [233]. Теперь дети гораздо реже болеют менингитом, пневмонией, сепсисом, вызванными пневмококком. Сотни детей остались в живых только благодаря прививке, хотя мы никогда не узнаем их имен.

Во-первых, если болезнь настолько редко приводит к летальному исходу (200 случаев в год в США, то есть лишь 1 из 20,000 детей), возможно стоит чуть внимательнее оценивать потенциальное влияние вакцины на смертность, чтобы быть уверенным, что вакцина не опаснее болезни. В исследовании, приведённом выше, 4 совершенно здоровых ребенка умерли только от СВДС (сколько детей умерли по другим причинам авторы не сообщают). Это означает, что примерно 1 из 4700 младенцев, привитых от пневмококка, внезапно умер по неустановленной причине. Связаны ли эти смерти с вакциной мы никогда не узнаем, поскольку в исследовании не было контрольной группы из полностью непривитых детей. Без исследований, в которых используется инертное плацебо, никто не может достоверно утверждать, что вакцина спасает больше жизней, чем уносит.

Во-вторых, я не спорю с тем, что заболеваемость инвазивными пневмококковыми инфекциями снизилась после начала вакцинации. Однако отслеживать уровень этих инфекций в США начали лишь спустя несколько лет после внедрения массовой вакцинации от гемофильной палочки. Согласно финскому исследованию, в период с 1992 по 1994 год заболеваемость пневмококковыми инфекциями в Финляндии удвоилась среди детей младше двух лет, и утроилась среди детей до 16 лет. Авторы связывают это с началом вакцинации от гемофильной инфекции. Аналогичное повышение заболеваемости наблюдалось в Филадельфии.

Гемофильная палочка, пневмококк и менингококк являются частью обычной микрофлоры носоглотки, и сами по себе обычно не вызывают болезней. Это так называемые оппортунистические инфекции - они становятся опасными лишь в условиях ослабленного иммунитета. Поэтому устранение одного вида бактерий с помощью вакцинации приводит к его замещению другими штаммами или другими бактериями. Например, вытеснение пневмококка из носоглотки приводит к замещению его золотистым стафилококком. [1] Это происходит потому что бактерии пневмококка выделяют перекись водорода, которая убивает стафилококка. [1] Аналогичным образом пневмококк подавляет рост менингококковых бактерий.

Между бактериями, населяющими носоглотку существует сложный баланс. Уничтожение одного вида, и даже снижение числа заболеваний, им вызываемых, не обязательно ведёт к снижению общей заболеваемости. Например, исследование 2006 года показало, что хотя после начала вакцинации заболеваемость пневмококковым менингитом снизилась втрое, общее число случаев бактериального менингита не изменилось, а случаев бактериемии стало даже больше.

Всё это Оффит не рассматривает. Приведя лишь два исследования, ни одно из которых не доказывает безопасность вакцины от пневмококка, он переходит к следующей теме:

Поскольку вакцина снизила количество детей-носителей пневмококка, который живет у них на слизистых носоглотки, это принесло пользу и пожилым людям – в том числе их бабушкам и дедушкам. И наконец, не наблюдается никаких хронических болезней, которыми Барбара Ло Фишер и Барт Классен пугали миллионы и миллионы телезрителей.

Согласно опубликованному в 2011 году исследованию, более половины (!) детей в США имеют как минимум одно хроническое заболевание, это число продолжает расти. Странно, что Оффит этого не замечает.

Что касается утверждения, что вакцинация снизила количество детей-носителей пневмококка - это правда, но из этого вовсе не следует, что это принесло пользу их бабушкам и дедушкам. Вакцинация приводит к замене одних штаммов пневмококка на другие, и значимого снижения заболеваемости инвазивными инфекциями среди пожилых не наблюдается. Именно поэтому с 2014 года CDC рекомендует вакцинацию от пневмококка для пожилых. Причём эта рекомендация была сделана не на основе данных об эффективности в предотвращении болезней, а исключительно на основании исследований иммуногенности - то есть способности вакцины вызывать образование антител. Но означает ли наличие антител после вакцинации, что вакцина эффективна?

В опубликованном в 2020 году масштабном проспективном исследовании, охватившем более 2 миллионов человек старше 50 лет в Испании, за которыми наблюдали 2 года, выяснилось, что конъюгированная прививка от пневмококка (Превенар-13) ассоциирована с повышением риска пневмококковой пневмонии на 52%, а пневмонии от всех причин - на 72%. Другая вакцина от пневмококка (Пневмо 23) повышает риск пневмонии на 17%. Авторы заключили, что прививки от пневмококка неэффективны для взрослых. Вакцины оказались неэффективны также для групп риска, для которых они официально рекомендованы. Авторы упоминают опубликованное в 2015 году рандомизированное исследование, которое показало, что эффективность Превенар-13 среди пожилых составляет 46%. Но в качестве плацебо в этом исследовании использовали раствор содержащий алюминий и полисорбат80. Повышение риска пневмонии после вакцинации Пневмо-23 подтверждено и в четырёх других исследованиях - двух рандомизированных и двух когортных. [1] [2] [3] [4]


Ротавирус

В 1998 году, пишет Оффит, произошло событие, которое, казалось бы, должно было окончательно развеять всякие сомнения Барбары Ло Фишер в том, что правительство действительно заботится о безопасности вакцин.

В августе 1998 года была лицензирована первая вакцина против ротавируса - инфекции, ежегодно становящейся причиной около 60 детских смертей в США, в основном вследствие обезвоживания.

Оффит:

Поскольку эта болезнь так распространена и может привести к летальному исходу, CDC рекомендовали эту вакцину всем новорожденным... Спустя десять месяцев после лицензирования вакцины Роташилд, CDC заметили одно неожиданное осложнение. У 15 детей возникла редкая форма непроходимости кишечника – так называемая инвагинация кишечника (когда один сегмент тонкой кишки внедряется в просвет другого и застревает там), всем было около двух месяцев (в этом возрасте инвагинация – необычное явление) и все недавно были привиты от ротавируса.

Инвагинация кишечника требует экстренной врачебной помощи. У детей при этом расстройстве может возникнуть сильное кишечное кровотечение или сепсис – и то и другое смертельно опасно. В CDC поняли всю важность возникшей проблемы. Поэтому 16 июля 1999 года было принято решение временно приостановить применение новой вакцины против ротавируса, пока исследователи не выяснят, что происходит. Найти ответ оказалось нелегко. Джефф Коплан, руководитель CDC, отозвал сотрудников с других проектов, потратил миллионы долларов и ясно дал понять своим подчиненным, что объяснение инвагинации кишечника у двухмесячных детей нужно найти как можно быстрее. К октябрю, спустя всего несколько месяцев после того, как Система регистрации побочного действия вакцин выявила возможную связь между вакциной против ротавируса и инвагинацией кишечника, Коплан и его рабочая группа из CDC нашли причину осложнений. У детей, привитых новой вакциной против ротавируса, инвагинация кишечника возникала в 25 раз чаще, чем у непривитых. Хотя инвагинацию точно вызывала именно вакцина против ротавируса, риск этого осложнения был довольно низок – один случай на 10 000 привитых. Еще до конца октября CDC отменили свою рекомендацию прививать этой вакциной, а компания-производитель изъяла ее из продажи. Пройдет семь лет, прежде чем будет создана более безопасная вакцина против ротавируса.
Тяжелые осложнения от первой вакцины против ротавируса наглядно показали, как CDC следят за безопасностью вакцин... Вот что бывает, если вакцина и вправду вызывает осложнения. Казалось бы, Барбара Ло Фишер могла вздохнуть с облегчением. Но нет.

Слезы благодарности к CDC невольно наворачиваются на глаза при чтении этого отрывка. Какое счастье, что есть организация, которая так внимательно следит за здоровьем детей!

А теперь давайте проверим, насколько правдива эта история. Были ли до лицензирования вакцины какие-либо признаки, которые могли бы указывать на возможную связь между вакцинацией и инвагинацией кишечника? Действительно ли, как утверждает Оффит, это осложнение оказалось полной неожиданностью?

В клинических испытаниях вакцины Роташилд инвагинация кишечника развилась у 5 из 10 000 привитых младенцев (т.е. 1 из 2000), по сравнению с 1 из 4600 в контрольной группе. Хотя это различие не достигло статистической значимости, гораздо важнее другое: у трёх из пяти привитых инвагинация возникла в течение первой недели после вакцинации. Это уже был статистически значимый результат, вследствие которого производитель включил инвагинацию в список возможных побочных эффектов прямо в инструкции к вакцине.

То есть рабочая группа CDC потратила миллионы долларов и несколько месяцев работы для того чтобы установить то, что изначально было написано во вкладыше к вакцине. Высохшие было слезы благодарности снова накатываются на глаза. Но на этот раз от благодарности к Барбаре Ло Фишер, которая, в отличие от CDC, прочитала вкладыш к вакцине.

Это примерно всё, что Оффит рассказывает нам о вакцине от ротавируса. Он скромно умалчивает, что сам является одним из создателей вакцины Ротатек, которая была лицензирована спустя семь лет после описываемых событий, и что на продаже патента на эту вакцину он заработал миллионы долларов. Вдобавок компания Мерк, которая производит эту вакцину, платит ему более миллиона долларов в год за должность в детской больнице, которая была создана специально для него.

Оффит не сообщает, что в 1998 году он входил в состав ACIP - консультативного комитета, принявшего решение включить вакцину Роташилд в календарь детских прививок. Оффит лично проголосовал «за». При этом тот факт, что он в то же время работал над собственной вакциной против ротавируса, по его мнению, не представлял конфликта интересов. Зато спустя год, когда комитет пересматривал свою рекомендацию и отозвал её, Оффит при голосовании уже воздержался - на этот раз он решил, что конфликт интересов у него есть.

Он также не упоминает, что согласно официальной статистике, до начала разработки вакцин в 1990-х годах в США не было зафиксировано ни одного случая смерти ребёнка от ротавируса. Лишь когда вакцины от ротавируса начали разрабатывать, в CDC задались вопросом: а сколько же детей в США умирают от ротавирусной инфекции? Официально от неё не умер ни один ребенок. Поскольку смертельных случаев зарегистрировано не было, сотрудники CDC провели собственные исследования и пришли к выводу, что ежегодно от ротавируса, возможно, умирают от 20 до 60 детей. Однако насколько эти оценки соответствуют действительности - никто точно не знает. Ни одно последующее исследование так и не показало, что вакцина от ротавируса снижает детскую смертность.

Оффит также не сообщает, что две новые вакцины от ротавируса - включая Ротатек, в разработке которого он участвовал, - тоже могут вызывать инвагинацию кишечника, хотя и значительно реже, чем вакцина Роташилд. Вакцина Ротатек ассоциирована с девятикратным увеличением риска инвагинации кишечника, то есть у одного из 65,000 привитых младенцев она приведет к инвагинации. Много это или мало? Если вспомнить, что по оценке CDC от самого ротавируса умирает один из 200,000 младенцев, то риск потенциально летального осложнения от вакцины в три раза выше, чем риск смерти от болезни. Это уже не выглядит столь незначительным.

Кроме того, в 2010 году независимые исследователи случайно обнаружили вакцине Ротарикс свиной цирковирус, после чего FDA приостановило использование вакцины. Сначала в FDA заявили что Ротатек не содержит свиного вируса, однако спустя два месяца выяснилось, что в Ротатек присутствует ДНК двух свиных цирковирусов. Созванный FDA комитет пришёл к выводу, что эти вирусы, скорее всего, безвредны для человека, и что потенциальная польза вакцинации перевешивает возможный вред. Комитет также рекомендовал производителям разработать вакцины без свиных вирусов. Через неделю после обнаружения вирусов в Ротатек, FDA рекомендовало продолжить вакцинацию обеими вакцинами. С тех прошло более 15 лет, но производители не спешат разрабатывать вакцины без свиных вирусов.

Поскольку ротавирусная диарея - заболевание хоть и неприятное, но редко угрожающее жизни, главный вопрос заключается в том, снижает ли вакцинация смертность. Систематический обзор Кокрейн, проанализировавший 60 исследований, не обнаружил, что вакцинация от ротавируса снижает смертность - ни в странах с высоким уровнем дохода, ни в странах с низким.

В рандомизированном клиническом исследовании вакцины Ротарикс значительно больше привитых младенцев умерли от пневмонии по сравнению с контрольной группой. Контрольная группа получала ту же вакцину, но без вирусного компонента. В документах, представленных производителем в FDA, этот повышенный риск не был признан статистически значимым. Однако пересчет, выполненный самими экспертами FDA, показал, что риск всё же является статистически значимым (см. стр. 129). Это, впрочем, совсем не помешало FDA лицензировать вакцину.

Более подробные посты про пневмококк и ротавирус.

В следующей части поговорим о вакцине от ВПЧ, на чем закончим обзор пятой главы.

Этот пост на английском.